Медицинский центр «Практикум» Челябинск / О Центре / Статьи экспертов центра / Развернутая статья по спермограмме



Развернутая статья по спермограмме


В нашей стране считается одной из важнейших социальных и медицинских проблем. По данным ВОЗ частота бесплодного брака составляет 10-15% от общего числа супружеских пар и не имеет тенденции к снижению. При этом только у 30% пар с бесплодным браком имеет место стерильность одного из супругов, а от 40 до 60% пар в результате лечения могут иметь собственных детей.

Традиционно ответственность за неудачу в наступлении беременности ложится на женщину, однако, в действительности, доля «мужского фактора» в причине бесплодия растет с каждым годом. И составляет по данным разных авторов от 30 до 50% . В настоящее время имеется ряд исследований, посвященных оценке репродуктивного здоровья мужчин. В качестве эталона принят показатель сперматогенной функции. Сравнительное изучение спермограмм с интервалом 20-50 лет доказывает, что на сегодняшний день имеются существенные количественные и качественные изменения в продукции половых клеток с тенденцией к их снижению. Это связано c увеличением распространенности аномалий развития половых органов и частоты инфекционно-воспалительных заболеваний, влиянием вредных факторов окружающей среды, урбанизацией, широким и бесконтрольным приемом лекарственных препаратов различного назначения, аллергизацией населения и другими факторами, которые до настоящего времени остаются не до конца изученными.

В связи с этим вопросы раннего выявления, качественной диагностики заболеваний мужской репродуктивной системы представляют актуальную медицинскую проблему.

Мужская репродуктивная система

Мужские половые органы состоят из половых желез – яичек с их оболочками и придатками, расположенные в мошонке, семявыносящих путей, добавочных половых желез и полового члена.

Яичко выполняет две основные функции: репродуктивную и эндокринную, продуцируя мужские гаметы и половые гормоны, влияющие на развитие первичных и вторичных половых признаков; это парный орган, покрытый плотной соединительно-тканной оболочкой, от которой радиально отходят перегородки, разделяющие яичко на 250-300 долек, в каждой дольке располагаются 1-3 извитых канальца, которые соединяются в тестикулярное сплетение и, проходя через белочную оболочку, входят в придаток яичка, образуя его головку. Придаток яичка, являясь хранилищем сперматозоидов, выполняет важную функцию в их дальнейшем созревании. В яичках температура тела на 2-3 ºС ниже температуры тела, что необходимо для правильного поддержания сперматогенеза.  Интерстициальная ткань занимает 12-15% от общего объема яичек и  состоит из рыхлой соединительной ткани, с кровеносными сосудами, макрофагами и клетками Лейдига, насчитывающихся в количестве  около 200×106 . Основной их функцией является синтез тестостерона, способствующего нормальному сперматогенезу  внутри комплекса клетки Сертоли;  также клетки Лейдига продуцируют активин, способствующий выработке ФСГ. Семенные канальцы выстланы клетками Сертоли и сперматогенным эпителием, состоящим из сперматогенных клеток на разных этапах развития. Плотные контакты между клетками Сертоли формируют гематотестикулярный барьер, обеспечивающий иммунологическое изолирование клеток от крови.

В придатке яичка сперматозоиды приобретают подвижность и способность связываться с мембраной ооцита.

К добавочным железам мужской половой системы относят семенные пузырьки, предстательную железу и бульбоуретральные железы, объем эякулята на 35% состоит из секрета предстательной железы, на 60% из секрета семенных пузырьков. Наиболее важной функцией семенных пузырьков является секреция фруктозы, уровень которой является косвенным показателем андрогенной насыщенности организма. Снижение уровня фруктозы в спермоплазме сопровождается нарушением жизнеспособности сперматозоидов.

Бульбоуретральные железы вырабатывают вязкий секрет щелочной реакции, предназначенный для нейтрализации кислой реакции в мочеполовых путях перед эякуляцией.

Предстательная железа – железисто-мышечный орган, охватывающий мочеиспускательный канал ниже мочевого пузыря. Основная функция предстательной железы – выработка секрета, необходимого для поддержания активности и жизнедеятельности сперматозоидов. Регуляция функции предстательной железы осуществляется андрогенами, поэтому при снижении их уровня секреторная активность предстательной железы значительно сокращается. Секрет предстательной железы содержит простагландины, гиалуронидазу, фибринолизин, которые способствуют разжижению эякулята. Он оказывает анти микробное, буферное и ферментативное действие на эякулят в целом, активируя движение сперматозоидов. Важным исследование является определение ПСА (простата-специфического антигена) - фермента, уменьшающего вязкость спермы. Значительное повышение уровня ПСА в сыворотке крови обнаруживают при раке ПЖ, воспалительных процессах в железе и аденоме простаты. На сегодня это скрининговый метод в ранней диагностике рака ПЖ.

 

Мужское бесплодие

Cостояние, обусловленное нарушением генеративной и копулятивной функций мужской половой системы и классифицируемое как инфертильное.

Первичное мужское бесплодие – это состояние, когда от данного мужчины никогда не наступало зачатия.

Вторичное - от данного мужчины когда-либо беременность наступала, вне зависимости от исхода беременности.

Этиология мужского бесплодия разнообразна. Причины, приводящие к нарушению сперматогенеза, целесообразно разделять на основные, встречающиеся наиболее часто, и дополнительные, либо имеющие самостоятельное значение, либо, сочетающиеся с основными факторами .

 

Диагностика мужского бесплодия

Включает клинические методы исследования (сбор анамнеза, объективное исследование, и обследование мочеполовой сферы) и специальные, выполняемые при нарушении репродуктивной функции: анализ спермограммы, гормональный и инфекционный скрининг, морфологические и цитогенетические исследования.

 

Спермограмма

Важнейший метод оценки функционального состояния половых желез и фертильности мужчин. Основной целью исследования эякулята является определение способности спермы к оплодотворению и/или патологических процессов, вызвавших поражения.

Обследование мужчины для исключения бесплодия начинается со сдачи анализа на спермограмму.

Подготовка к анализу спермограммы: спермограмма сдается путем мастурбации, особенно важно соблюдение условий: половое воздержание 3-5 дней, отсутствие острых интоксикаций (алкогольная, инфекционные заболевания различной природы), отсутствие тяжелых физических нагрузок и хороший психо-эмоциональный фон накануне исследования.

При выявлении патологии в спермограмме рекомендуется проводить 2-х кратное исследование с интервалом 7-21 день.

Проводится макроскопическое исследование и микроскопическое исследование основных показателей.

Макроскопическое исследование включает в себя определение объема эякулята, в норме от 2-6 мл, снижение объема носит название олигоспермии, а полное его отсутствие – аспермии. Данная патология наблюдается при окклюзии семявыносящих путей, ретроградной эякуляции, хроническом воспалении предстательной железы, бульбоуретральных желез, семенных пузырьков. Снижение объема возможно и при отсутствии сперматозоидов в эякуляте – азооспермии, которое наблюдается при атрофии яичек или облитерации семявыносящих протоков. Разжижение и вязкость также являются важными параметрами в ходе определения анализа: сперма, полученная при эякуляции густая и вязкая, разжижается в течение 60 мин, что создает условия для сохранения сперматозоидов при продвижении их через влагалище с кислой средой, вязкость определяют через час после сдачи анализа, в норме длина нити не должна превышать 2 см, увеличение времени разжижения и вязкости встречается при воспалении мочеполовых путей и может быть одним из факторов, препятствующих оплодотворяющей способности сперматозоидов.

Запах. Эякулят имеет характерный запах, который сравнивают с запахом каштанов, запах эякуляту придает секрет предстательной железы.

В норме цвет эякулята мутный, молочно-беловатого или молочно-желтоватого цвета, изменении цвета на желтый, бурый возможно при различных патологический процессах в мочеполовой системе, лейкоспермия или пиоспермия, гемоспермия. Наличие осадка, взвеси, хлопьев в сперме расценивается как патология.

Реакция рН в норме слабощелочная и колеблется в диапазоне 7,2-8,0, за счет секрета бульбоуретральных желез; щелочная реакция обеспечивает активную подвижность спематозоидов и частично компенсирует кислую среду влагалища. Резкощелочная реакция (рН 9,0-10,0) свидетельствует в пользу патологии предстательной железы.

При азооспермии, закупорке семявыносящих протоков наблюдается снижение рН в кислую сторону. Исследование рН также проводится через час после получения анализа.

 

Микроскопическое исследование

Проводится после полного разжижения эякулята и включает в себя:

Подсчет количества сперматозоидов их подвижности и морфологии.

Исследование морфологии:

Нормальные зрелые сперматозоиды имеют овальную головку, шейку и хвост. При анализе морфологии головки обращают внимание на размер, форму, симметричность, размер акросомы (в норме 40-70% от площади головки), положение ядерной зоны и границу с акросомой, вакуолизацию (не более 2-х вакуолей), отношение длины головки к длине хвоста 1:9-1:10. Считают процент нормальных и патологичных форм, с дифференцировкой на патологию головки, шейки, хвоста. Нормальным считается не менее 30% форм без патологии, увеличение количества патологичных форм называется тератозооспермия. Сперматозоиды с патологической морфологией часто имеют множественные дефекты, для этого подсчитывают индекс тератозооспермии ИТС = суммарное число дефектов/ число сперматозоидов с дефектами. ИТС более 1,6 считается неблагоприятным для наступления беременности. Наличие большого количества живых, но неподвижных сперматозоидов может указывать структурные дефекты хвоста сперматозоидов.

Референтные значения показателей эякулята согласно рекомендации ВОЗ, 2012 представлены в таблице

Таблица

Показатели

Значения нормы

Объем эякулята

3-5 мл

Цвет и консистенция

Специфический, каштана

РН

7,2-8,0

Вязкость

До 2 см

Разжижение

До 60 мин

Круглые клетки

Менее 5 млн/мл

Лейкоциты

Менее 1 млн/мл

Эритроциты

отсутствуют

Амилоидные тельца

отсутствуют

Липоидные тельца

Не много

Концентрация сперматозоидов

 20 млн и более

Подвижность

Категория А быстрое поступательное

Категория В медленное поступательное

Категория С  непоступательное

Категория D неподвижные

50 % и более категории A+B

25% категории А

Жизнеспособность

50% и более

Морфология (%)

Нормальные сперматозоиды

Патологические формы

 По ВОЗ > 30%

Kruger-Menkveld

14% и более

Агрегация

единичные

Агглютинация

отсутствует

MAR-тест IgG

До 50%

Эти показатели не являются минимально необходимыми для наступления зачатия. Мужчины, показатели спермограммы которых ниже указанных, также могут быть фертильны. В расчет идут выраженные отклонения от нормы.

У здорового мужчины в 1 мл эякулята содержится не менее 20 млн сперматозоидов. Общее количество – не менее 40 млн.

Олигозооспермия – в 1 мл содержится менее 1 мл сперматозоидов.

Криптозооспермия – единичные сперматозоиды.

Причины истинной олигозооспермии:

Обструкция семявыносящих путей. Предположить данный диагноз возможно после центрифугирования эякулята: в осадке отсутствуют не только сперматозодиды, но и клетки сперматогенеза. К приобретенной обструкции приводят чаще всего воспалительные заболевания верхних отделов мочеполового тракта. Это инфекции передающиеся половым путем: гонококковая, хламидийная, микобактерии туберкулеза, это могут наследственные заболевания, таки например, как муковисцидоз.

Тестикулярная дисфункция может также привести к нарушению сперматогенеза. При непосредственном поражении яичек возникает первичный гипогонадизм. При поражении гипоталамо-гипофизарной регуляции сперматогенеза развивается вторичный гипогонадизм.

Первичный гипогонадизм может быть врожденным и приобретенным. Врожденный обусловлен наследственными генетическими аномалиями и врожденными дефектами развития), к наиболее часто встречающимся относятся синдромы Клайнфельтера и Шерошевского – Тернера; хромосомные аберрации; мутации-делеции с потерей какого-либо участка Y хромосомы: AZF-делеции; наследственные синдромы с нормальным кариотипом; низкая чувствительность к андрогенам.

Врожденные дефекты развития: крипотрхизм, врожденный анорхизм, недостаточность клеток Лейдига.

Приобретенный первичный гипогонадизм развивается при травматических или инфекционных орхитах, варикоцеле, новообразованиях половых органов, повреждений спинного мозга и тд.. Диагностика вторичного гипогонадизма складывается из анамнестичких данных, гормонального статуса и клинческих исследований.

Вторичный гипогонадизм вызывается нарушением регуляторной функции гипоталамо-гипофизарной системы.

Азооспермия - сперматозоиды в эякуляте не обнаружены, но могут присутствовать клетки сперматогенеза. Данная патология наиболее часто встречается при инфекционно-воспалительных заболевания мочеполового тракта мужчины.

Варикоцеле – расширение вен семенного канатика, при данной патологии происходит увеличение температуры в мошонке, замедление кровотока и нарушение трофики тканей сперматогенного эпителия, лимфостаз в яичке на стороне поражения, нарушение гематотестикулярного барьера, развитие аутоиммунного процесса. В этих условиях происходит снижение концентрации и подвижности сперматозоидов, снижение числа клеток Лейдига и уменьшение их способности отвечать на стимуляцию ЛГ. Основной метод лечения – хирургический. Прогноз тем более благоприятный, чем в более раннем возрасте выполнена операция.

Бесплодие, вызванное варикоцеле проявляется в виде олиго-, астено-, тератозооспермии или их комбинации, может быть ассоциировано со снижением ФСГ, что рассматривается как плохой прогностический признак.

Наиболее частой причиной мужского бесплодия выступает воспалительный процесс в мужской половой системе. Высокая распространенность инфекций в браке обусловлена общей заболеваемостью, возможностью длительного бессимптомного поражения половых желез, часто имеющее хроническое и рецидивирующее течение.

Инфекционный скрининг

основывают на выполнении комплекса исследований – микроскопического исследования отделяемого мочеиспускательного канала, секрета предстательной железы, забор отделяемого из канала для обследования на гонорею, трихомониаз, хламидийную инфекции, уреаплазменно-микоплазменную инфекции; герпетическую и цитомегаловирусную инфекции. Диагностика проводится с использованием скрининговых (окраска по Романовскому-Гимзе, например) и подтверждающих тестов - иммунофлюоресценции, молекулярно-генетических (ПЦР), иммуноферментного анализа, бактериологического исследования. Косвенными признаками, указывающими на инфекцию половых путей, служат изменение нормального объема спермы, нарушение подвижности и агглютинации сперматозоидов, наличие лейкоцитоза в секрете предстательной железы, изменении биохимических показателей в секрете железы.

Молекулярно-генетические методы исследования

В настоящее время стремительно развиваются методы диагностики первичного гипогонадизма и мужского бесплодия, в основе которых лежат молекулярно-генетические дефекты.

Для этого проводится исследование локуса AZF участка длинного плеча хормосомы человека, содержащий примерно половину ее генов, большинство из которых вовлечены в контроль дифференцировки и развития мужских половых клеток. Выделяют локусы А, В и С. Доказано, что микроделеции (потеря какого-либо участка хромосомы) встречаются с частотой примерно 1 на 1000-1500 мужчин являются одной из наиболее частых генетических причин тяжелых форм нарушения сперматогенеза. Их обнаруживают у 10-12% мужчин с азооспермией и у 8-9% мужчин с тяжелой олигозооспермией.

Исследование ДНК фрагментации сперматозоидов используется как высокоточный метод морфологической диагностики сперматозоидов, основан на дисперсии хроматина сперматозоидов. Сперматозоиды с фрагментированной ДНК не способны к оплодотворению. Подсчет дефрагментированных сперматозоидов производится на 100 клеток и выражается в процентах. Считается, что при фрагментации от 0-15%, оплодотворение возможно естественным путем, при фрагментации > 30% наступление беременности возможно только при применении ВРТ, ИКСИ, при фрагментации > 60% шансы на успех маловероятны даже при ВРТ, только с использованием спермы донора.

 

Иммунологическое бесплодие

Иммунологиечкий аспект в бесплодии представляет собой выработку в организме как мужчин так и женщин аутоантител к сперматозоидам. Иммунологическое бесплодие занимает в популяции от 5 до 15%. Антитспермальные антитела относятся к классам IgA, IgM, IgG. Могут присутствовать у одного и/или обоих партнеров в различных секретах половой системы – в эякуляте, цервикальной слизи, перитонеальной и фолликулярной жидкости, внутриматочном содержимом. Степень нарушения фертильности определяется классом антител, их количеством в секретах и точкой приложения их на сперматозоид. В зависимости от сочетания этих факторов механизм влияния антиспермальных антител на репродуктивную функцию проявляется следующим образом:

Нарушение сперматогенеза, приводящее к олиго-, терато- и азооспермии;

Снижение и/или подавление подвижности сперматозоидов: агглютинация в семенной плазме, нарушение миграции через канал шейки матки, матку и маточные трубы; деструкция сперматозоидов в половых путях женщины.

Подавление процесса взаимодействия гамет: капацитации и акросомальной реакции; связывания и пенетрации;

Трубно-перитонеальный фактор: наличие антиспермальных АТ в маточных трубах; присутствие их в перитонеальной жидкости, нарушение перистальтики маточных труб; блокирование процесса имплантации эмбриона.

Для диагностики иммунологического бесплодия применяются различные лабораторно-диагностические методы:

Определение концентрации антиспермальных АТ в сыворотке крови пациентов;

Метод проточной цитофлуориметрии (для определения содержания АТ и акросомальной реакции)

Биологические методы –пробы на совместимость и пенетрационную способность сперматозоидов: проба Шуварского (посткоитальный тест), проба Курцрока-Миллера (пенетрационный тест), перекрестный пенетрационный тест.

Исследование спермы с использованием MAR–теста является обязательным скрининговым тестом при первичной диагностике бесплодия у мужчин. Метод получил широкое распространение из-за высокой информативности, достоверности и простоты в использовании. При выявлении количества подвижных сперматозоидов покрытых АТ, превышающем 50%, правомерно заключение о наличии иммунологического бесплодия

 

Заключение

Успех в терапии бесплодия в браке зависит от тщательного обследования не только женщины, но и мужчины, так как бесплодие это отсутствие желанной беременности у пары, а не только у женщины, как было принято считать многие годы. Полноценное обследование полового партнера при выявлении бесплодия, существенно повышает шансы пары на установлении точной причины и получение желанной беременности. Несмотря на большое количество исследований, появившихся в последние годы, проблема качественной диагностики пары с бесплодием, особенно иммунологических аспектов, остается актуальной, что объясняется достаточно объективными и серьезными причинами: несовершенство диагностических тестов, низкая эффективность лечения, что свидетельствует о еще недостаточности знаний об этиопатогенезе .

Таким образом, востребованность дальнейших исследований в иммунологической репродукции продиктована временем и, возможно, интересные открытия еще впереди.

 

Получите консультацию специалиста по мужскому здоровью в медицинском центре "ПРАКТИКУМ".

Запись на прием ведется по телефонам: 8(351) 2-777-620 8(351) 2-777-621 или используйте онлайн-расписание по дням.


Поделиться с друзьями: